22

22.10.03 Лев МОСКОВКИН

Зараза

Сесть на иглу со СПИДом неприятно, но относительно безопасно

На 10 сентября этого года в России было 250109 ВИЧ-инфицированных, из них 7591 – дети. Больных СПИДом на ту же дату – 817 человек, из них детей – 193. За 15 лет в России умерло 3454 ВИЧ-инфицированных, из них от СПИДа умерло 609 человек. Всего в России родилось 6302 ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе 2777 – в 2002 году, а за 9 месяцев текущего года – 1648.

В 2002 году Россия израсходовала на программу анти-ВИЧ/СПИД 122 млн. рублей, и еще более 3 млн. долларов составила спонсорская помощь. В то же время Бразилия тратит ежегодно на программы против ВИЧ/СПИД 300 млн. долларов (но у них при том же уровне заболеваемости этой заразой умерло более сотни тысяч), а в США только на диагностику и тест-системы расходуется 100 млн. долларов в год.

В России, если не принимать мер по профилактике ВИЧ/СПИД, через два-три года лиц, нуждающихся в терапии, будет десятки тысяч а это очень дорого – такие болезни, как СПИД, никакая страховая медицина не выдерживает

Растет и половой путь передачи ВИЧ, половая активность молодых людей в наше время в 5-7 раз выше, чем она была полвека назад.

Перелом в ситуации с ВИЧ/СПИДом произошел в 1996 году, когда появилось антиретровирусное лечение. Стоимость препаратов, однако, очень высока, и ВОЗ ставит задачу к 2005 году обеспечить доступ к антиретровирусному лечению 3 млн. человек. Вирус разрушает иммунную систему, и без лечения через 10 лет наступают клинические проявления СПИДа, а затем смерть. В настоящее время ВИЧ-инфицированные беременные получают препараты для защиты будущего ребенка от заражения.

За все годы разработки в России вакцины против СПИДа на это было затрачено 59 млн. долларов, и результата пока нет. Руководитель департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России Сергей Иванов считает, что «вакцина против ВИЧ не панацея, даже если она будет разработана». Иванов подчеркнул, что препарат арменикум «как возник, так и умер», в Минздраве Армении как о противоспидовом препарате о нем забыли, он применяется только как иммуномодулятор.

Вопрос об эпидемии втыкания иголок в кресла кинотеатров или банкоматы с запиской добро пожаловать в братство больных СПИДом вызвал у специалистов замешательство. Каждый год в России происходят тысячи аварий, когда медсестра колет себя иглой от заведомо инфицированного ВИЧ человека, и мы имеем всего два официальных случая заражения - утверждает начальник отдела профилактики ВИЧ/СПИД Минздрава Александр Голиусов.

Заразиться при уколе иглой маловероятно и достаточно сложно, во-первых, количество инфекции может оказаться недостаточным для заражения, а во-вторых, проникновение иглы не прямо в кровь, а в ткани, тоже сокращает возможность заражения. Другое дело, если эту иглу воткнут в вену. Наркоманы обычно заражаются потому, что вирус с кровью зараженного человека попадает в шприц, и контаминирует его содержимое, они делятся наркотиком. Но безусловно, это неприятная и опасная ситуация, если человек уколется иголкой, которая валялась на полу или была воткнута в перила. Но к этому не надо относиться как к ВИЧ-терроризму, это как правило делается из хулиганских побуждений. Ретровирусы, к типу которых относится ВИЧ, не устойчив во внешней среде, 53 градуса по Цельсию – и он погибает. Если бы вирус был устойчивый, то он был бы гораздо более страшным.

Голиусов рассказал, что в 1989 году в Элисте, Ростове, Волгограде пострадало 280 детей – были заражены ВИЧ, из них более 50% живы и относительно здоровы, качество жизни у них ненамного ухудшилось. Препаратов, которые дают ВИЧ-инфицированным беременным для защиты плода и чем лечат больных СПИДом, довольно много – азидотимидин, норвид, фосфазид, ретравив в сиропе детям дают.

До сих пор пока никто не сделал вакцину против СПИДа, есть только кандидаты. Специалисты говорят, что в ближайшие пять лет вакцины не будет. ВИЧ очень высоко вариабелен, но есть определенные сдвиги в его исследовании, сейчас находят относительно устойчивые структуры, к которым можно вырабатывать антитела. Но никакой принципиально новой вакцины не будет, ее разработчики ищут те куски поверхности вирусной частицы или внутренние белки, к которым можно выработать антитела.

Впервые синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) описан у гомосексуалистов в США в 1981 году. Два года спустя идентифицировали возбудитель – ретровирус человека, первоначально названный LAV (Lymphoadenopathy-associated virus). Сейчас он известен как вирус иммунодефицита человека I типа (ВИЧ-1). Существует несколько менее вирулентный возбудитель – ВИЧ-2. Оба вируса относятся к подсемейству лентивирусов Lentivirinae семейства ретровирусов человека, носителем генетической информации у них является не ДНК, а РНК, и считывание ее последовательности происходит с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы, или РНК-зависимой ДНК-полимеразы). Ревертаза ВИЧ интересна тем, что осуществляет синтез вирусной ДНК в течение всего срока заболевания. Поэтому ингибиторы ревертазы ВИЧ должны использоваться пожизненно, чтобы пристановить процесс иммунной деструкции.

В то же подсемейство входят онкорновирусы – возбудители лейкозов, сарком и рака млекопитающих и птиц, а также вирусы иммунодефицита обезьян (SIV, ВИО), кошек (FIV), овец (висна-меди вирус), вирус инфекционной анемии лошадей (ELAV).

Для Lentivirinae характерен длительный латентный период, высокая антигенная изменчивость и поражение иммунной системы вплоть до ее полной недееспособности из-за невосполнения погибших Т-лимфоцитов. Первичными клетками-мишенями для ВИЧ являются CD4+Т-лимфоциты, моноциты, макрофаги и клетки Лангеранса. Молекула CD4+ служит первичным рецептором, репликация ВИЧ в CD4+-клетках происходит только при их активации и делении. Обратная транскрипция вирусной РНК в двуспиральную провирусную ДНК с помощью обратной транскриптазы происходит в цитоплазме после проникновения вируса в клетку. После сборки копии вирусной ДНК она проникает в ядро клетки и встраивается в геном хозяина с помощью интегразы. Таковы важные этапы репликативного цикла ретровирусов. Зрелые вирионы ВИЧ почкуются с клеточной мембраны и становятся источником инфицирования незараженных клеток.

ВИЧ ежедневно заражается на планете 16 тыс. человек. Приблизительно 1600 детей до 1 лет ежедневно заражается СПИДом и 1200 из них умирает. Основную группу взрослых носителей ВИЧ составляют деятельные, активные, материально обеспеченные люди, склонные к употреблению наркотиков.

ВИЧ характеризуется высокой генетической изменчивостью и как следствие этого – высокой антигенной изменчивостью. Штаммы ВИЧ, полученные от одного и того же больного на разных стадиях заболевания могут отличаться по антигенным свойствам и нуклеотидным последовательностям. В настоящее время обнаружено 7 субтипов (клейдов) ВИЧ (A-J). Источником настоящей пандемии СПИДа является группа M (main – основной) ВИЧ-1.

Специалисты говорят, что из-за вариабельности осложняется работа над созданием вакцин и само лечение. ВИЧ – абсолютный паразит, его репродукция происходит только с использованием систем макроорганизма, поэтому препараты-ингибиторы репродукции вируса токсичны и для человека.

ВИЧ является оболочечным вирусом, вирион покрыт бислойной липопротеидной оболочкой, близкой по составу и строению к клеточной мембране. В липидную оболочку ВИЧ заключена конусовидная сердцевина вириона, содержащая две молекулы РНК и ферменты – ревертаза (р66), РНКаза Н (р51), интеграза (р11) и протеаза (р15).

СПИД не имеет инкубационного периода в традиционном понимании: сразу после размножения вирус начинает интенсивно размножаться, уничтожая иммунокомпетентные клетки. После снижения уровня содержания этих клеток иммунная система организма перестает функционировать и он поражается оппортунистическими инфекциями или некоторыми видами опухолей, которые становятся причиной смерти. В бессимптомный период вирусоносители являются чрезвычайно заразными, но клиническое проявление СПИД связано именно с оппортунистическими инфекциями, вызванными условно-патогенными организмами Pneumococcus carinii, Mycobacterium avium, Candida albicans и др., также вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и поражением ЦНС. Эти инфекции не вызывают поражения людей со здоровой иммунной системой даже в случае их присутствия в организме.

Снижение иммунитета у зараженных ВИЧ происходит не только из-за прямого уничтожения иммунокомпетентных клеток, но и аутоиммунных процессов, приводящих к дезинтеграции систем иммунитета, потому что специфический белок-антиген gp120 ВИЧ-1 легко слущивается с поверхности вириона и, присоединяясь к рецептору CD4+, превращает CD4+-клетки в гетеро-антигенные объекты, которые атакуются собственными лимфоцитами-киллерами, уничтожающими CD4+ Т-лимфоциты и макрофаги. Аутоиммунный процесс при СПИДе усугубляется и тем, что фиксация на поверхности клеток-мишеней гликопротеида ВИЧ (gp120 у ВИЧ-1 или gp105 у ВИЧ-2, это встроенные в липопротеидную оболочку тетрамеры гликопротеида, как gp41, отвечающий за проникновение вируса в клетку) является сигналом для присоединения близлежащих лимфоцитов с образованием многоклеточных конгломератов – синцитий, которые становятся братской могилой для иммунокомпетентных клеток.

Источником инфекции являются вирусоносители или больные СПИДом. Наиболее высоки концентрации ВИЧ в крови и тканевых жидкостях инфицированных людей, затем – в сперме, влагалищном отделяемом, грудном молоке, цереброспинальной жидкости. Пока нет подтверждений инфицирования СПИДом бытовым путем или через кровососущих насекомых. ВИЧ может быть внесен в организм при парентеральном введении зараженной крови или препаратов с ее компонентами, также при использовании загрязненного кровью инструментария при халатности медперсонала или при использовании общих шприцов наркоманами. Передается СПИД от матери ребенку трансплацентарно и через родовые пути.

Т.о., существуют три основных пути заражения: парентеральный, сексуальный, перинатальный.

ВИЧ более агрессивен при рН 7-8. Накапливается в гнойно-воспалительных очагах половых органов. У детей СПИД протекает более злокачественно из-за незрелости иммунной системы, также в связи с наличием в детском эпидермисе повышенного числа клеток Лангеранса – дендритных макрофагов, которые возможно обеспечивают перемещение ВИЧ по отросткам и межклеточным контактам. У пожилых СПИД протекает более спокойно. Сифилис усиливает злокачественность, повышая содержание клеток Лангеранса.

Темнокожие чаще болеют СПИДом. Инфицирование негритянок и мулаток соответственно в 13,3 и 11,1 раз выше, чем белых женщин, у мужчин- соответственно в 3,1 и 34 раза. Соотношение инфицированных мужчин и женщин в Европе 5,5:1, в США 7,3:1, в России 2,3:1.

В.И.Покровский предложил клиническую классификацию с четырьмя стадиями развития ВИЧ-инфекции:

- стадия инкубации от момента заражения до появления реакции организма или появления вирусоспецифических антител;

- стадия первичных проявлений, в которой выделяются период острой инфекции, фазу бессимптомной инфекции и фазу персистирующей генерализованной лимфоаденопатии;

- стадия вторичных заболеваний, где выделяют период с бактериалными, грибковыми вирусными поражениями слизистых оболочек и кожных покровов, заболевания верхних дыхательных путей, и период с более глубокими поражениями кожи, заболеваниями внутренних органов, возможным появлением саркомы Капоши, поражением периферической нервной системы; в третьем периоде этой стадии развиваются тяжелые угрожающие жизни вторичные заболевания, в том числе поражения ЦНС;

- терминальная стадия, когда поражения органов носят необратимый характер.

Радикально эффективного средства лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа не найдено. Развитие заболевания может быть замедлено рядом препаратов, подавляющих репродукцию ВИЧ, а также активным лечением оппортунистических бактериальных, вирусных, грибковых и протозойных инфекций и саркомы Капоши. Комплексный подход позволяет повысить продолжительность жизни и улучшить самочувствие пациентов.

Исследованы десятки тысяч соединений различной природы, у которых иногда обнаруживается анти-ВИЧ активность in vitro, которая не всегда подтверждается в организме. Отсутствует экспериментальная модель исследования анти-ВИЧ активности препаратов in vivo. Использование ВИЧ-инфицированных обезьян слишком дорого.

Успехи химиотерапии ВИЧ-инфекции связаны в основном с созданием и применением в клинике ингибиторов обратной транскриптазы. Есть достижения, связанные с применением вирусной протеазы.

Ингибиторы обратной транскрипции часто имеют нуклеозидную природу, т.е. являются аналогами оснований – молекула пуринового или пиримидинового основания связана N-гликозидной связью с остатками D-рибозы. В коинике используются азидотимидин, диданозин, зальцитабин, ставудин, лимивудин. Ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы являются невирапин, делавердин.

В качестве ингибиторов протеазы ВИЧ используются индинавир, саквинавир, нелфинавир и др. Протеаза ВИЧ ответственна за созревание (процессинг) структурных вирусных белков, фермент представляет собой симметричный димер с активным центром, сходным с таковым у обычных пепсиноподобных протеаз. Одно из первых сообщений о том. Что ингибиторы синтеза микробного белка могут обладать анти-ВИЧ активностью, было связано с обнаружением анти-ВИЧ активности in vitro у стероидного антибиотика фузидина, ингибитора синтеза белка грамположительных бактерий.

Нарушение процессинга глипротеидного клеточного рецептора gp120 gp105, как отвечающего за проникновение в клетку gp41, приводит к нарушению самой первой фазы ВИЧ-инфицирования – взаимодействия с клеткой-мишенью. На позднем этапе процессинга происходит гликозилирование вирусных белков путем многократного переноса сахарных остатков сначала на переносчик-посредник долихилсульфат. Посредник передает присоединившийся олигосахарид на вирусный белок, превращая его в гликопротеид. Долихилсульфат имеет стероидную структуру, его синтез происходит в той же последовательности и при участии почти тех же ферментов, что и синтез холестерина, его основой является реакция с участием гидрометил-глютарил-СоА-редуктазы. Ингибиторы этого фермента нарушают глигозилирование белков ВИЧ, и в данном случае можно использовать разработки по поиску антисклеротиков.

В последнем звене образования новых вирусных частиц – почковании (отторжении) ВИЧ с клеточной поверхности – происходит миристилирование, т.е. присоединение к вирусному белку (жирной) кислоты ко второму остатку глицина с N-конца пептидной цепи, гидрофобно взаимодействующего с липидами клеточной мембраны («подвешивание» предшественников вирусного гена gag к цитоплазматической мембране клетки). Препараты липидной природы могут оказаться конкурентными ингибиторами гликозилирования и миристилирования вирусных белков – высоколипофильные соединения можно рассматривать как потенциальными ингибиторами первого этапа развития ВИЧ-инфекции. Кроме того, высокополимерные полианионные природные пептидогликаны, декстраны, полисахариды. Они малотоксичны и могут адсорбировать вирусные частицы.

Изложенные выше сведения взяты из материалов пресс-конференции в РИА «Новости» руководителя департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава Сергея Иванова, начальника отдела профилактики ВИЧ/СПИД Минздрава Александра Голиусова, координатора программ ВОЗ по ВИЧ/СПИД Марины Семенченко, также из работы группы ученых Государственного научного центра по антибиотикам и НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского.

СПЕЦИАЛИСТЫ СЧИТАЮТ, ЧТО ЗАРАЗИТЬСЯ СПИДОМ ОТ СЛУЧАЙНОЙ ИГЛЫ НЕВОЗМОЖНО

Москва, 25 октября 2003 года. «Каждый год в России происходят тысячи аварий, когда медсестра колет себя иглой от заведомо инфицированного ВИЧ человека, и мы имеем всего два официальных случая заражения» - утверждал в нашей беседе начальник отдела профилактики ВИЧ/СПИД Минздрава Александр Голиусов.

Заразиться при уколе иглой маловероятно и достаточно сложно, считает специалист - во-первых, количество инфекции может оказаться недостаточным для заражения, а во-вторых, проникновение иглы не прямо в кровь, а в ткани, тоже сокращает возможность заражения. Другое дело, если эту иглу воткнут в вену. Наркоманы обычно заражаются потому, что вирус с кровью зараженного человека попадает в шприц, и контаминирует его содержимое, они делятся наркотиком. Но безусловно, это неприятная и опасная ситуация, если человек уколется иголкой, которая валялась на полу или была воткнута в перила. Но к этому не надо относиться как к ВИЧ-терроризму, это как правило делается из хулиганских побуждений. Ретровирусы, к типу которых относится ВИЧ, не устойчив во внешней среде, 53 градуса – и он погибает. Если бы вирус был устойчивый, то он был бы гораздо более страшным.